王林辉医生的科普号

达芬奇（da Vinci）手术机器人系统具有 3D 高清的视觉系统、高自由度的仿真手腕、自动滤除人手抖动和允许术者坐姿操作等独特优势，自 2006 年引入中国内地以来，在多个领域得到广泛应用和发展，其中泌尿外科机器人手术量在所有学科中占比 46%，是机器人手术量占比最高的学科。本文就机器人辅助腹腔镜技术在我国泌尿外科临床应用 15 年的数据进行分析，探讨其临床应用特点和存在的问题。 机器人辅助腹腔镜技术是集临床医学、生物力学、机械学、计算机科学、微电子学等多领域高科技手段于一体的外科手术系统，其设计理念是通过使用微创的方法，实施精准复杂的外科手术。机器人手术系统于1985年首次应用于临床外科手术[1]，1988年泌尿外科医师首次应用Probot系统辅助实施了1例经尿道前列腺电切术[2]。经过不断创新和发展，目前临床应用最广泛的是达芬奇（da Vinci）机器人手术系统。达芬奇手术机器人系统具有3D高清的视觉系统、高自由度的仿真手腕、自动滤除人手抖动和允许术者坐姿进行等独特优势，近年来在临床上得到广泛应用[3]。该技术于2006年引入中国大陆，率先应用于心脏外科手术[4]，经过近15年的快速发展，目前已广泛应用于泌尿外科[5]、普通外科[6]、妇产科[7]、胸外科[8]等领域。本文就机器人辅助腹腔镜技术 在我国泌尿外科临床应用15年的数据进行分析，探讨其临床应用特点和存在的问题。 01 中国内地手术机器人系统应用概况 1.1 装机情况 截至2019 年12 月，中国内地 47个城市115家医院配有达芬奇手术机器人系统，总装机数为135台。同期全球共装机5582 台。北京是中国内地达芬奇手术机器人系统应用最早的地区， 率先引入的前 3 台达芬奇机器人均装机于北京。上海于2009年3月引入4台达芬奇机器人。目前达芬奇机器人装机数量≥5 台的地区有北京（19台）、上海（15台）、南京（10台）、重庆（7台）、杭州（6台）、广州（5 台）、武汉（5台）。中国内地达芬奇机器人年装机数量在2013年前增长缓慢，年装机数量维持在5台及以下；2014年至2018年增长加快，年装机数量维持在10台左右；到2019年呈现爆发式增长，年装机数量达到59台。 1.2 手术量 2007年1月至2020年2月，中国内地机器人手术量逐年增长（图1），从2007年的62台增长至2019年的38 877台，年均增长率为71%；2012年首次超过1000 台，2015年首次超过10000台。从2014年开始，中国内地机器人手术量的年增长率一直高于全球总体水平，2019 年全球机器人手术量总体年增长率为18%， 中国内地同期机器人手术量年增长率为19%。目前中国内地机器人总手术量累计达142618台，其中泌尿外科65586台，占比46%，是机器人手术量占比最高的学科（图2）。 1.3 系统培训 随着机器人手术系统的普及和装机数量的增长，从2006年12月起2020年3月，中国大陆共举办达芬奇机器人手术系统培训1399场次，其中泌尿外科的培训为351场次，占比25%。2015至2019年的年均培训场次超过200次，2019年达到251场次；其中泌尿外科2019年培训场次为78次，占比31%，是机器人手术系统培训场次最多的学科。目前，累计有351名泌尿外科主刀医师获得达芬奇机器人手术系统的操作资格证，同时有702名泌尿外科医师和护士同期完成达芬奇机器人术中和台下配合的相关培训。 02 机器人辅助腹腔镜手术系统在中国泌尿外科的临床应用 2.1 数据来源 系统性检索中国人在中国知网、万方数据知识服务平台、维普网数据库、PubMed、Web of Science、Cochrane和Embase等数据库发表的机器人辅助腹腔镜手术泌尿外科临床应用的相关中英文论文。时间范围为建库至2020年3月。以中国知网和PubMed数据库为例，中国知网检索式为“题名：（前列腺 or 肾 or 膀胱 or 输尿管 or 尿道 or 尿路 or 输精管 or 精囊 or 睾丸 or 腹膜后淋巴结清扫 or 腹股沟淋巴结清扫 or 泌尿）*题名或关键词：（机器人）”，PubMed数据库检索式为“((urology [Mesh]) OR (urologic surgical procedures [Mesh]) OR (urologic diseases [Mesh]) OR (urology [Title/Abstract]) OR (urologic [Title/Abstract])) AND　((robotics [Mesh]) OR (robotic [Title/Abstract]) OR (robot [Title/Abstract]) OR (robot-assisted [Title/Abstract])) AND (China [Affiliation])”。共检索到中文文献2307篇（中国知网531篇、万方数据知识服务平台1042篇、维普网数据库734篇），排除重复文献、通过阅读标题或摘要排除译作和无关文献后确定文献995篇，其中论著、综述、meta分析、个案报道、述评和学位论文共768篇。检索到英文文献288篇（PubMed 126篇、Web of Science 42篇、Cochrane 55篇、Embase 65篇），排除重复文献、通过阅读标题或摘要排除无关文献后确定文献102篇，其中论著、meta分析、个案报道共84篇纳入统计分析。 2.2 论文发表情况 截至2020年3月，我国泌尿外科学者共发表机器人手术系统相关论文852篇（中文768篇、英文84篇），论文发表数量呈现逐年增长趋势（图3）。中文论文发表数量较多的期刊为《临床泌尿外科杂志》（85篇）、《中华泌尿外科杂志》（80篇）、《微创泌尿外科杂志》（72篇）、《中华腔镜泌尿外科杂志》（49篇）和《中国男科学杂志》（30篇）；英文论文发表数量较多的期刊为Int J Med Robot Comp、Medicine（Baltimore）和Urology，各6篇。共有论著619篇，个案报道30篇，累计报道病例数32899例 ；综述和meta分析115篇，其他类型论文88篇。研究单位所在地区以上海（165篇）、北京（148篇）、江苏（80篇）、浙江（52篇）等为主，与各地区的装机数量呈现一致性。研究内容多为术式比较、病例资料分析及经验总结等，以回顾性、单中心研究为主，前瞻性研究和多中心研究分别为7篇和6篇。 2.3 临床应用特点 在2010年以前，机器人手术以前列腺和肾部分切除手术为主，从2011年起应用范围逐渐扩大至膀胱、输尿管、结石等手术。基于上述文献回顾数据，我国泌尿外科机器人最常应用于肾脏、前列腺和膀胱的手术，在本研究汇总的32899例病例中，肾脏手术14108例(42.88%)，前列腺手术12784例(38.86%)，膀胱手术2977例(9.05%)。 在本研究汇总的数据中， 有19455例报告了手术中转情况，总体手术中转率为0.54%(106/19455)。根据年份进行汇总分析（统计文中明确提到年份的数据， 对于跨年份的按均摊的方法估算），手术中转率在2015年及以前为1.00%(23/2322)，2016年为0.71%(23/3220)，2017年为0.58%(20/3455)，2018年为0.55%(20/3465)，2019年为0.10%(2/1963)，呈现逐年下降的趋势。这可能与术者经验的积累和技术的精进相关。 在本研究汇总的数据中，有17211例报告了手术并发症情况，总体手术并发症发生率为10.81%(1860/17211)。根据年份进行汇总分析（统计文中明确提到年份的数据，对于跨年份的按均摊的方法估算），手术并发症发生率在2013年及以前为9.07%(111/1224)，2014年为8.95%(62/693)，2015年为12.34%(57/462)，2016年为12.71%(371/2919)，2017年为5.22%(141/2700)，2018年为7.93%(290/3659)，2019年为12.29%(377/3068)，呈现反复波动的趋势。笔者分析，这是泌尿外科医师对机器人手术的经验积累和手术适应证的不断扩展二者相互交融、相互影响的结果。我国泌尿外科机器人普及范围广，手术量占比高，但并不是所有泌尿外科手术都适合采用手术机器人系统完成，肾癌手术尤其是肾部分切除术，以及根治性前列腺切除术、根治性膀胱切除术联合原位新膀胱术、肾盂输尿管连接部成形术是目前泌尿外科机器人手术的主要临床适应证，手术安全性较高，临床疗效较好。 03 目前存在的问题 虽然近年来我国手术机器人系统装机量和手术量持续增长，但手术机器人系统的配备率仍然不高。截至2019年12月，我国3.3万家医院中仅有115家配有达芬奇手术机器人系统，配备率不到0.4%，平均每千万人口配有1台机器人，远低于美国的水平（105台/每千万人口）。且手术机器人系统的分布呈现地区聚集性， 多集中于一线城市，在二、三、四线城市医院其配备率极低，大多数泌尿外科医师难以接触到机器人手术技术，惠及地区和人群有限。 此外，虽然我国泌尿外科机器人手术量多，患者基数大、病种全，但现有的高质量研究并不多，多为单中心、回顾性的研究，所得结论的证据级别不高，说服力不强；且大多为术式比较、不同术式的病例资料分析和经验总结等，创新性和实用性不强，对国内外泌尿外科机器人手术发展的推动作用有限。应充分利用我国的病例资源，开展前瞻性、多中心、大样本的临床研究，进一步阐明机器人手术的临床优势和局限。 04 小结 过去15年，手术机器人系统在中国泌尿外科广泛普及，应用病种和手术适应证不断扩展，越来越多的泌尿外科医师能够应用手术机器人系统，在实践中不断摸索、总结和提高，使得近年来泌尿外科机器人手术量不断攀升，临床适应证不断扩展，积累了丰富的临床经验。但我国泌尿外科机器人在数量上仍有缺口，地区分布不均。医工结合研制国产手术机器人系统将是打破依赖进口设备和降低医疗成本的关键举措和下一步工作的重中之重。

对于晚期肾癌患者而言，目前的“金标准”治疗方法依旧是以舒尼替尼、培唑帕尼等靶向药物为代表的生物靶向药物治疗方案。此外，还有PD1/PD-L1抗体、细胞因子治疗（白介素、干扰素、胸腺肽注射）、细胞因子诱导的活化杀伤淋巴细胞回输（DCCIK）等方法，属于肿瘤非特异性免疫治疗的范畴。 靶向治疗的最大优点是以肿瘤细胞高表达而正常细胞很少表达或不表达的基因或基因产物为靶点，最大限度地杀伤肿瘤细胞并降低对正常细胞的损伤。临床研究数据表明，靶向药物为晚期肾癌的治疗带来了翻天覆地的变化，总生存期延长突破2 年。其可以多靶点、双重抑制肿瘤细胞增殖和血管生成，基础和临床研究均已证实，同时阻断多个酪氨酸激酶的药物活性比单独应用一种酪氨酸激酶的抗肿瘤活性要更强。靶向治疗是晚期肾癌治疗的金标准，舒尼替尼、培唑帕尼、阿昔替尼、索拉非尼等靶向药物被批准用于晚期转移性肾癌的治疗，为患者带来了曙光。 免疫治疗的理论和实践目前方兴未艾，其理论依据是认为肿瘤的发生是机体内的抗肿瘤免疫失效，尤其是目前进行的靶向药物+PD1/PD-L1抗体，进一步提高了治疗效果。目前相关方案正在进行临床试验，如果能取的满意的效果将很快在国内推广。

近期新型冠状病毒肆虐神州大地，对人民群众的生命安全及工作生活造成了严重影响。为抗击疫情，国内部分地区对道路出行进行了管控，可能影响部分患者的就诊和复诊。因为大部分前列腺癌病例的病情进展并不会很快，同时我们中心的各位主诊医生会继续通过网络平台，对大家的病情进行关注并提供支持帮助，所以请各位患者对于自己的治疗和预后不需要过分焦虑。下面我们就疫情期间，针对不同阶段前列腺癌患者的治疗给出一些建议，希望能给大家带来帮助：1.对于拟接受前列腺癌根治手术治疗的患者：1）早期局限性前列腺癌，尤其是中、低危患者（①PSA小于20ng/ml；②Gleason评分小于或等于7；③临床分期为T1～T2a期），大部分长期预后良好，部分低危患者可以选择选择观察等待和积极监测。此类患者确诊后观察等待一段时间后再进行治疗，对于治疗效果和预后几乎没有影响。对于准备接受手术治疗的中、低危局限性前列腺癌患者，由于前列腺穿刺活检以后会造成局部组织黏连水肿，一般建议等待1个月以上再接受根治手术，以便减少黏连，保证更好的手术效果。此类患者确诊后延迟一段时间再接受手术治疗，对治疗效果和预后也没有明显影响。2）局部进展性或局部晚期前列腺癌，一般选择根治手术联合系统内分泌治疗或局部放疗。在等待手术期间，建议到附近医院定期复查PSA（每月1次）,结果可以通过网上平台发给主诊医生，有助于关注病情进展。部分患者可以在医生指导下开始系统内分泌治疗，有助于减少术中阳性切缘，降低临床分期，称为术前新辅助治疗。 3）我们中心对于所有拟手术治疗的前列腺癌患者均已做好登记，待疫情控制情况好转，会优先对这些患者进行收治。2.对于目前接受规律性内分泌治疗的前列腺癌患者 1）外地患者建议按之前的方案和频率，定期到就近医院复查PSA及睾酮并配药；如果相关指标控制稳定，可以继续使用原方案进行治疗。如当地配不到完全一样的药物，可以通过网络平台咨询主诊医生，调整同类的药物替代；如果病情或症状有变化，可以随时进行咨询。2）上海本地患者可以到我院普通门诊复查及配药，建议尽量减少陪同人员，就诊时请配合门诊预诊检测体温。3）服用阿比特龙治疗的患者，建议按之前的频率，定期到就近医院复查PSA 及睾酮，结果可以通过网上平台发给主诊医生。准备配药前通过网络平台咨询主诊医生，按照科室及医院相关部门安排进行配药。

2020年春节期间新型冠状病毒肆虐，党和政府号召人民群众尽量减少外出，多个城市采取“封城”以切断病毒传播，给广大人民群众出行就医带来了一定的困难。另一方面，由于医院病人众多，人流量大，发生交叉感染的可能性大，是目前最危险的地方！！！如非急症尽量不要到医院来！！！近期有一些朋友在做腹部B超或者腹部CT时发现了肾脏的占位，需要进一步检查或治疗，然而当下的疫情环境使就医变得困难，目前医院似乎也不那么安全。一方面担心肿瘤的扩散，一方面又担心去医院被感染上新冠病毒，那么该怎么办呢？这里根据国际上多项研究和我的经验可以明确告诉大家：肾肿瘤不是急症，稍微等等也无妨。肾脏上的肿瘤90%以上是恶性肿瘤，早期往往通过肾脏超声、腹部CT等影像学检查发现。如果肿瘤较大，也有病人会出现血尿、腹痛、腹部肿块等症状。肾癌是一种相对“惰性”的肿瘤，其生长速度相对较慢。对于大多数局限性肾癌，直径增长大约2-3mm/年，而2-3年内发生远处转移的风险不足1%。少数局限性肾癌生长较快，每年直径增长可超过1cm。即使对于这部分生长速度较快的肾癌，平均到1个月，肿瘤直径增长也只有1mm左右。另外，肾癌的治疗效果相对较好。对于直径小于4cm的肾癌，很少发现有早期转移。在切除肿瘤后5年生存率超过了90%，而对于直径在4-10cm之间的局限性肾癌，5年生存率也达到了65-90%。因此，如果不巧在近期发现肾脏上长了肿瘤，尤其是直径小于4cm的肾肿瘤，不要着急，可以安心在家等待本次疫情的结束。如果说三个月后再来治疗，肿瘤直径最多只增大3mm左右，一般不会影响治疗的效果。在当前的形势下，新冠病毒的危险远远大于肾脏上的肿瘤，因而不建议立即到医院就诊。在疫情得到有效控制之后，还是建议尽快至医院完善检查安排治疗。毕竟，随着时间的推移，肾脏肿瘤慢慢长大，进行保肾手术的难度也会相应的增大，有些甚至会失去保肾手术的机会。疫情期间，欢迎扫码免费咨询，让我们共同抗击疫情。

王林辉教授门诊挂号及就诊须知王林辉教授简介海军军医大学附属长征医院泌尿外科主任，博士，主任医师、教授，博士生导师。海军军医大学肾癌专病诊治中心主任。擅长泌尿系疾病的微创治疗，泌尿系肿瘤的腹腔镜及综合诊治及机器人手术治疗。挂号指南门诊地点：上海市黄浦区凤阳路415号上海长征医院门诊四楼专家门诊时间：周一上午（门诊四楼第八诊区）特需门诊时间：周五上午（门诊四楼特需诊区）门诊预约及挂号预约方式：1. 医院内就诊自助机上预约； 2. 微信公众号：长征医院官方服务号； 3. 好大夫在线app：留言“预约挂号+日期”，助手回复后，就诊当日找助手现场加号； 4. 就诊时当面预约下一次门诊。以上任意途径预约成功后，只需就诊当日在挂号窗口或自助机交费即可。选择“自助就医”——“专家预约”——“泌尿外科门诊”挂号方式：1. 门诊当日现场挂号（窗口或自助机）。为方便广大患者就诊，除预约挂号外，每次门诊当日会提供一部分挂号名额，以满足患者的看病需求。就诊须知如果您是首次就诊：需要在预诊台领取病历本或上海市统一病历本，填写好个人信息，带好您的相关资料，如：各类检查结果、既往所服用的药物等，由于有抽血化验的可能，请您尽量空腹。如果您是再次就诊：请您准备好历次就诊的病历本、住院病历（出院小结等）、病理报告，上次检查结果等。肾癌复查患者：请您准备好病历本、住院病历（出院小结）、病理报告、检查结果等。如果您是享受上海市大病医保的患者，请您就诊时当面告知，方便医生开具相关检查单。泌尿外科门诊相关检查地点1. 体外冲击波碎石（ESWL）地点：门诊地下2层泌尿外科碎石中心联系电话：021-81885736 周正冰医生时间：周一至周五上午 8:30-11:00 周二、四、五下午 13:30-16:30 周一、三下午 13:00-16:00请先到6楼膀胱镜室找周医生预约2. 膀胱镜检查地点：门诊6楼膀胱镜检查室联系电话：021-81886680 徐红医生预约：至门诊6楼手术室门口阿姨处预约3. 膀胱药物灌注、尿道扩张及更换造瘘管导尿管地点：门诊6楼膀胱镜室联系电话：021-81886680 周正冰医生时间：每周一、三下午 13:00-16:004. 男科检查及尿核基质蛋白测定地点：门诊4楼第八诊区男科实验室联系电话：021-81886681汪存洲医生时间：周一至周五上午8:00-11:305. 尿动力学检查地点：门诊4楼第八诊区尿动力学检查室联系电话：021-81885730 尹海龙医生时间：周一至周五 8:00-11:00, 13:00-16:00。

由中国工程院院士、著名泌尿外科专家孙颖浩牵头的“东方国际泌尿外科手术周”12日在上海东方医院开幕。 从第一届的现场演示75台手术增长到第三届的157台，从第一届5.3万在线点击量增加到第三届的20万的记录，历经三届的创新和发展，“手术周”已成长为国内甚至全球泌尿外科学术会议历史上现场手术演示数量最多、术式最全的高水平“武林大会”。 一周内，海内外知名专家们将亲临现场演示手术,数量每日超过50台。这些手术包括前列腺癌、膀胱癌、肾癌、肾上腺肿瘤、前列腺增生、尿路结石以及男科盆底等微创手术。 专家们将共同切磋技艺，探讨泌尿外科和男科最新临床、科研和交叉学科的最前沿话题。同时，本届手术周还将和 “前列腺疾病论坛”、“亚洲泌尿外科学会(UAA) 机器人峰会”联合召开，力求影响力从全国辐射到整个亚洲。大会执行主席王林辉教授宣布第四届东方国际泌尿外科手术周会议圆满闭幕，并向全体与会的领导、专家、学者，向所有为手术周默默奉献在各个岗位上的医师、护士、技师，护工，向所有参与大会布置、转播、宣传的幕后工作人员等致以崇高的谢意！大会总结2019年第四届东方国际泌尿外科手术周正式落下帷幕，美好的时光总如白驹过隙，纵览本届手术周，可以用规模空前、形式新颖、交流广泛，成果丰硕来形容。为期5天的手术周，共有800多名国内外泌尿外科专家、学者来沪参会，186名泌尿外科专家为大家演示204台手术，共来自全国12家各地区著名大学附属医院参与手术直播。手术病种涉及结石、肾脏及肾上腺疾病、膀胱疾病、前列腺疾病、男科、尿控及女性泌尿外科疾病等，几乎涵盖泌尿外科所有相关病种。手术术式既有普通腹腔镜、内镜、开放等传统经典手术，又有显微外科、单孔腹腔镜等具有前沿创新的新术式；既有“达芬奇”手术机器人、4K腹腔镜、3D腹腔镜、孙氏末段可弯输尿管镜等先进的手术设备，又有水刀切除、激光、冷冻、射频及微波消融等能量辅助技术。无论在病种、术式都完美的诠释了本届手术周新（最新的技术、最新的理念、最新的设备）、全（全面的病例、全面的术式、全方位的分析点评）、难（疑难的病例、高难度术式）的特点。突出教学培训宗旨，共开展48台经典手术教学演示，主持全程陪同讲解，从手术基本操作到关键技巧面面俱到，获得了广大青年医师好评。截止今日手术结束，5天来累计有超过20万人次通过网络观看手术视频直播（仅计算U医站注册医生用户浏览量，非注册用户不计入浏览量）。现场及线上参与人数实际统计量均超过以往三届，再创历史新高。“百花赏尽意流连,待到明时再归来”,这是一场承前启后的手术盛宴，尽管大家还怀着意犹未尽的心情结束了本届手术周，而来年手术周将注定更加精彩，更加辉煌。敬请期待！

王林辉教授，主任医师，博士生导师上海市医师协会泌尿外科医师分会副会长上海市医学会男科学专科委员会候任主任委员中国医师协会内镜医师分会副会长兼泌尿腔镜专业委员会秘书长中国医师协会男科医师分会副会长中国医师协会泌尿外科医师分会委员中国医师协会医学机器人医师分会委员，亚洲男科学协会副会长上海市医学会理事会理事中国医师协会理事会理事《中国外科年鉴》副主编《中华泌尿外科杂志》常务编委 激动人心的东方国际泌尿外科男科手术周（原第二军医大学手术周）！如何来形容本届手术周呢？执行主席王林辉教授告诉我们：立足东方，放眼全球！ “立足东方”：手术周自2016年首次举办以来，一直本着“促进泌尿外科医师间的学术与业务交流，为培养青年泌尿外科医生搭建平台”的宗旨，得到了全国泌尿外科同道的关注和欢迎，参与的医院也越来越多。同时，本届手术周还将和 “前列腺疾病论坛”、“亚洲泌尿外科学会(UAA)机器人峰会”联合召开，影响力从全国辐射到整个亚洲，故而手术周的名字也更务实地改名为东方国际泌尿外科男科手术周；“放眼全球”：国际泌尿外科学会（SIU）秘书长Dr. Jean de la Rosette也将代表SIU参加本届手术周的开幕式，未来手术周上将有越来越多的的国内外专家一起切磋技艺，探讨泌尿外科和男科最新临床、科研和交叉学科的最前沿内容！一海阔天空：参与范围更大！“我们扩大了手术周的参与范围和力度，现在除了长海医院、长征医院、东方肝胆医院、公利医院之外，我们又加了同济大学附属东方医院，以及7家有代表性的各个地区的著名大学附属医院，他们是：中山大学孙逸仙纪念医院，北京大学第一医院，四川大学华西医院，中国医科大学附属第一医院，中南大学湘雅医院，华中科技大学同济医学院附属同济医院，上海交通大学医学院附属仁济医院，覆盖面更广，阵容更为强大。”二五味俱全：病种、治疗方式更加齐全！“除了泌尿系结石、肾脏疾病、膀胱疾病、前列腺疾病、尿控和男科疾病常规的这些病种之外，我们专门安排了一些临床特色治疗，比如说在肾癌的治疗领域，我们有一个能量秀。正如孙颖浩院士所说，目前的手术方式很大程度上已经不是单纯的动手术刀了。能量秀包括水刀切除、冷冻消融、微波消融以及射频、激光等能量辅助技术，多方同台竞技，为我们针对肾脏肿瘤行局部治疗提供更多的选择。在前列腺疾病治疗技术方面，我们又安排了单孔秀，包括单孔腹腔镜前列腺癌根治术、单孔机器人经会阴前列腺癌根治术、单孔机器人经膀胱前列腺癌根治术、单孔机器人经腹腹腔镜根治术，来全方位展示单孔技术的魅力。还有一些疑难杂症的诊疗，比如说输尿管碎石或者其他原因引起的输尿管狭窄，应该怎么处理？哪种处理方式更有优势？让我们静下心来慢慢欣赏。”三身临其境：观看体验更好！“我们会将经典手术进行教学式的展示，从切皮一直到缝皮，在现场大屏幕完整直播；而且这次U医站全程直播中，每个手术都有一个专属主持人，在手术室里跟着术者全程解说，在线观看者可以在解说指导下看完整个手术，而不是走马观花，大大提高了观看的体验。为此我们也付出了很大的努力！”

患了肾结石怎么办？很多人患了肾结石之后，通过各种渠道得知，多喝水、多跳绳、蹦楼梯就能把结石“蹦”下来，然而，没有医生的指导，盲目运动是不可行的，必须在专业医生的判断和指导下采取最佳的治疗手段，否则可能贻误病情造成不良的后果。一、肾结石小于0.6厘米可多喝水、多运动自行排出纵观整个泌尿系统，输尿管与膀胱的连接处是最细的部位，直径约1-3毫米左右，如果结石小于0.6厘米，症状不明显，无感染及肾功能损害者，结石表面光滑，待在输尿管时间不超过两周，结石以下输尿管无狭窄，可以考虑先与它“和平共处”，通过多喝水、多运动、服用适当的药物有可能将其自行排出。“没有医生的指导，盲目运动是不可行的。”必须在专业医生的判断和指导下做，否则可能会贻误病情而造成不良的后果。有些肾结石患者，可通过跳绳、蹦楼梯等方式将结石排出来，但也有很多例外。比如有些肾结石生长的部位低于肾和输尿管的连接部，就像一个茶壶底部的石头，要想把石头从壶嘴处倒出，就必须有倾倒的动作，通过单纯跳绳等上下运动的方式是徒劳的。对于肾下盏的结石，要注意多采用“膝胸卧位”，即跪在床上，胸部贴近床面，臀部高高翘起，达到肾脏的下极高于上极的目的，这样有利于将肾下盏的结石倒出来，还可辅助将患侧腰背部拍一拍，效果更佳。无论是何种运动方式，建议在经过专科医生诊断结石的位置、质地、大小后，再进行个体化的治疗。二、肾结石不超过2厘米可选输尿管软镜技术对于超过0.6厘米以上的肾结石，最好通过手术等方式治疗。很多人提到手术就想到开刀，由此望而却步。以前患了肾结石，开刀治疗简直是个灾难，因为要在肾脏处开一个很大的切口才能取出石头。随着医疗技术的进步，肾结石一般可通过微创手术解决，不同病情可采取相应的最佳微创手术方法。如果结石不超过2厘米，可通过输尿管软镜技术碎石和取石。这种方法就是用输尿管软镜从人体的自然腔道，即经尿道、膀胱、输尿管直达肾脏，在直视下用钬激光将结石击为粉末，自然排出或取出结石。因这种镜头是软的，可灵活弯曲，能灵活到达肾脏的每一个角落，找到结石并将其粉碎。这种方法的优点在于无需建立有创通道，几乎无创伤，恢复更快。三、肾结石大于2厘米可做经皮肾腔内碎石取石术如果结石超过2厘米，可通过经皮肾镜碎石取石术解决。经皮肾镜碎石取石术是肾结石或输尿管上段结石的微创治疗手术，只需在患者腰部打一个直径约0.6厘米的小孔，在皮肤与肾脏之间建立一个通道，将内窥镜伸入到肾脏的结石部位，利用腔内碎石、取石器械将结石击碎、取出。该方法的优点在于微创、适用于不同大小的结石，即使是长满整个肾脏的铸型结石都能通过碎石后取出。

今天下午，以“创新·发展·共享——不忘初心，科技惠民，助力健康”为主题的2019年上海卫生科技活动周闭幕式暨上海市健康大讲堂在华东医院举行。闭幕式上，三位不同领域的专家带来医疗科技创新的专题讲座，生动诠释“创新是第一生产力，也是第一生命力”。长征医院泌尿外科主任、机器人手术中心主任王林辉主讲《科技创新引领肾癌精准治疗》，精准医疗是社会发展的必然趋势，该院通过肾癌保肾手术创新突破、肾癌微创技术创新应用、中晚期肾癌个体化治疗体系建立，“精准化保肾、精细化微创、个体化用药”推动实现肾癌精准化治疗，技术达到国内领先、国际先进。一年一度的上海卫生科技活动周虽已落下帷幕，但卫生科技宣传将成为常态化的健康传播，未来针对公众更多科技需求，除了举办特色科普讲座之外，还将开展各种体验性强、参与度大、互动度高的科技活动，结合科技热点和前沿科学进展，组织专家进行通俗化讲解，促进公众理解创新、支持创新、参与创新，提升科学认知水平，形成社会良好氛围，助力上海建设成为具有全球影响力的科技创新中心。本次活动由上海市科学技术委员会指导，上海市卫生健康委员会主办，上海市健康促进中心承办，上海市健康促进中心科普基地、上海市健康教育协会、上海市卫生健康公益咨询服务中心协办，《上海大众卫生报》、东方网作为媒体支持。本文转自健康上海12320公众号

机器人腹腔镜行肾部分切除术治疗肾癌时，选择肾动脉分支阻断或主干阻断对疗效有影响吗？最近，海军军医大学长征医院泌尿外科王林辉主任及其团队就这一问题在《中华泌尿外科杂志》上发表了相关文章。太长不看精华版：1.研究目的：比较肾动脉分支阻断机器人辅助腹腔镜肾部分切除术与主干阻断机器人辅助腹腔镜肾部分切除术治疗早期肾癌（cT1N0M0）的临床疗效。2.研究方法：回顾性分析2016年10月至2018年9月收治的343例早期肾癌患者的临床资料，均行机器人辅助腹腔镜肾部分切除术。按术中肾动脉阻断方法分为分支阻断组和主干阻断组。分支阻断组21例，男13例，女8例。比较匹配后两组的手术时间、缺血时间、术中出血量、围手术期输血率、手术中转率、并发症发生率、术后住院时间、肾功能变化、复发转移等指标的差异。3.结果：ECT-GFR结果分析显示，分支阻断组与主干阻断组的术侧分肾功能下降百分比[（21.6±14.6）%与（38.4±20.7）%，P=0.001]和总肾功能下降百分比[（2.5±16.4）%与（14.8±20.0）%，P=0.002]比较差异均有统计学意义。4.结论：与主干阻断机器人辅助腹腔镜肾部分切除术相比，对经严格选择的患者行肾动脉分支阻断机器人辅助腹腔镜肾部分切除术，能更好地保护肾功能，不明显增加手术风险。正文： 肾癌肾部分切除术在完整切除肿瘤的同时，又能保留更多的肾功能，已成为早期肾癌（cT1N0M0）的推荐治疗方式。长期随访研究结果显示，与根治性肾切除术相比，T1a期肾癌行肾部分切除术的肿瘤学疗效相当，但可以保留更多的肾功能，提高了患者术后生活质量，并降低了心血管事件死亡风险[1-2]。缺血再灌注损伤是肾部分切除术后肾功能损害的独立危险因素，缩短缺血时间和减小缺血范围是减轻肾部分切除术中缺血再灌注损伤的有效措施。2012年，美国学者率先报道了达芬奇机器人辅助腹腔镜肾动脉分支阻断“零缺血”肾部分切除术，试图最大限度减小肾功能损害[3]。术中准确评估目标肾动脉分支的血流灌注区域是手术成功的关键环节。本团队既往在国内率先报道了基于近红外吲哚菁绿的区域血流荧光可视化成像肾动脉分支阻断机器人辅助腹腔镜肾部分切除术[4]，可以直观地显示肾动脉分支阻断的效果，优化了病例的选择。本研究回顾性分析2016年10月至2018年9月我院同一术者采用机器人辅助腹腔镜肾部分切除术治疗的早期肾癌（cT1N0M0）患者的病例资料，通过倾向得分匹配减小了选择偏倚，探讨基于吲哚菁绿区域血流荧光可视化成像技术的肾动脉分支阻断与肾动脉主干阻断机器人辅助腹腔镜肾部分切除术的临床疗效差异。对象与方法一、一般资料本研究共343例，男231例（67.3%），女112例（32.7%）。年龄16～85岁，平均（51.7±12.2）岁；体质指数（24.8±3.5）kg/m2；美国麻醉师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）评分（1.96±0.37）分。肿瘤位于左侧163例（47.5%），右侧180例（52.5%）。肿瘤最大径（3.4±1.4）cm。R.E.N.A.L.评分（7.7±1.6）分；手术采用经腹腔途径152例（44.3%），经后腹腔途径191例（55.7%）。所有患者术前均行泌尿系增强CT或MRI、肾动静脉血管重建等影像学检查以确诊并评估肾肿瘤位置、大小、毗邻关系等。除外孤立肾、合并慢性肾功能不全、双侧或单侧多发肾肿瘤患者。根据术中肾动脉阻断方式将患者分为分支阻断组和主干阻断组。分支阻断组21例，根据术前肾动脉CT检查三维重建结果，术中采用基于吲哚菁绿区域血流荧光可视化成像技术的肾动脉分支阻断，阻断效果满意（＞50%的肾肿瘤区域位于缺血范围）。主干阻断组322例为同期行肾动脉主干阻断机器人辅助腹腔镜肾部分切除术患者。两组患者倾向得分匹配前后的一般资料比较见表1。倾向得分匹配前，两组的肿瘤最大径和R.E.N.A.L.评分差异有统计学意义（P＜0.001）。两组共63例（21∶42）匹配成功，匹配后一般资料方面差异均无统计学意义（P＞0.05）。二、手术方法所有患者均采用全麻。结合术前影像学资料选择手术入路，肿瘤位于肾上极或靠近背侧者选择经后腹腔入路，肿瘤位于下极或腹侧者选择经腹腔入路。手术均采用达芬奇Si机器人手术系统完成，根据术前CT检查三维重建分析肾动脉及分支走行特点，对于符合肾动脉阶段性分离操作要求的病例，采用“蛙跳式”分离法，即分离肾动脉主干后，在肾门边缘寻及目标分支动脉[4]。在目标分支阻断后即刻通过外周静脉注射吲哚菁绿荧光剂12.5 mg（5 ml），30～50 s后用近红外荧光摄像头探测荧光，肾脏的缺血区域表现为红外视野下的暗区，而充盈良好的肾实质则为荧光区。术中根据荧光显影血流灌注区域可视化成像显示的肾动脉分支阻断情况，参考文献[5]行机器人辅助腹腔镜肾部分切除术。三、观察指标包括手术时间、术中出血量、缺血时间、术中并发症、切缘阳性率，术后住院时间、术后并发症、病理学结果。术后并发症按Clavien-Dindo评分系统进行分级。术后随访主要包括血肌酐、发射型计算机断层扫描检查肾小球滤过率(emission computed tomography-glomerular filtration rate，ECT-GFR)、腹部泌尿系超声及胸腹部CT等。比较两组末次随访时估算肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)以及ECT-GFR的差异。四、统计学方法用PASW Statistics v.18.0统计软件处理数据，通过基于R软件的PSM插件，实现倾向得分匹配功能。根据术前患者基线资料，包括年龄、性别、体质指数、ASA评分、肿瘤侧别、肿瘤最大径、R.E.N.A.L.评分、术前eGFR，应用多因素logistic回归模型计算术中采用肾动脉分支阻断技术的概率，作为每例患者的倾向得分，并设置倾向得分经对数转换后标准差的1/4作为容忍度，根据最近匹配原则和无重复替换原则，完成两组病例的1∶2配对。计量资料用Mean±SD表示，两组间比较采用Mann-Whitney U非参数检验；计数资料用频数或百分比表示，采用Pearson χ2检验或Fisher确切概率法比较两组间差异。以P＜0.05为差异有统计学意义。结果两组患者匹配后的围手术期数据及随访结果比较见表2。在手术时间、术中出血量、缺血时间、术后住院时间、手术并发症发生率、手术中转率、围手术期输血率、切缘阳性率、病理学结果等方面两组间差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后随访3～24个月，分支阻断组平均随访9.1个月，无肿瘤复发、转移病例；主干阻断组平均随访12.4个月，1例发生脊柱转移，经手术治疗及靶向药物治疗后无瘤存活。末次随访时eGFR下降百分比两组间差异无统计学意义（P=0.466）；ECT-GFR结果分析显示，术侧分肾功能和总肾功能下降百分比两组间差异均有统计学意义（P=0.001，P=0.002）。讨论最新的荟萃分析结果显示，机器人或腹腔镜肾部分切除术中采用肾动脉分支阻断与肾动脉主干阻断相比，手术时间较长、术中出血量较多[6]。本研究结果显示，分支阻断组与主干阻断组在手术时间、术中出血量、手术中转率、手术并发症等手术安全性方面差异无统计学意义。这可能与以下两点有关。首先，严格的病例筛选。肾部分切除术中选择性肾动脉分支阻断的效果取决于能否找到特异性供应肾肿瘤或包含肾肿瘤在内的区域肾动脉分支。因此，如何准确评估目标肾动脉分支的血流灌注区域是选择性肾动脉分支阻断的核心环节。本研究中，术前所有患者均行肾动脉三维重建，明确有无可能阻断的目标分支动脉及可能的供血范围。术中结合荧光显影区域血流可视化成像直观地显示缺血范围与预切除区域的关系，确保缺血范围覆盖＞50%的预切除区域。经过两次筛选，可以很大程度上避免因血供阻断不全造成严重出血或改为主干阻断，甚至切破肿瘤、中转根治手术等风险。文献报道肾动脉分支阻断腹腔镜肾部分切除术中18.4%（7/38）的患者因出血被迫行肾动脉主干阻断[7]。其次，我们采用了“蛙跳式”肾动脉节段性分离技术[4]，避免了肾动脉长距离分离，缩短了寻找目标分支动脉所需时间，并降低了动脉痉挛导致肾脏缺血的风险。本研究术中将智能互动定性定量分析系统与三维立体成像技术相结合，实现术中三维图像与术野的同屏显示，实时引导动脉分离、肿瘤切除。术中根据区域血流灌注荧光可视化成像评估肾动脉分支阻断的效果，制定缺血区优先切除、有血区优先缝合的策略，即从缺血的区域向有血供的区域推进切除肿瘤，从未缺血区域向缺血区域推进缝合创面，既可以避免出血多、创面不清，又可以达到有效缩短缺血时间或减小缺血范围的目的。本研究结果显示，虽然分支阻断组术后1年的eGFR下降百分比与主干阻断组相比差异无统计学意义，但基于ECT-GFR分肾功能的分析结果提示两组的术侧肾功能下降百分比（21.6%与38.4%，P=0.001）和总肾功能下降百分比（2.5%与14.8%，P=0.001）差异均有统计学意义。多项临床回顾性研究结果显示，选择性肾动脉分支阻断可减轻肾部分切除术后肾功能损害。Desai等[8]报道了肾动脉分支阻断（n=58）与主干阻断（n=63）机器人辅助腹腔镜肾部分切除术的对照研究，发现肾动脉分支阻断组较主干阻断组术后eGFR下降百分比在出院时（0与11%，P=0.01）及术后短期随访时（11%与17%，P=0.03）均有明显差异。Borofsky等[9]报道了近红外荧光显影辅助的肾动脉分支阻断机器人辅助腹腔镜肾部分切除术的经验，结果显示术后2周患者eGFR下降率为1.8%，较主干阻断组明显改善（14.9%）。Furukawa等[10]研究发现肾动脉分支阻断机器人辅助腹腔镜肾部分切除术的肾功能获益仅局限在术后1周，术后4周分支阻断组与主干阻断组的eGFR下降水平差异无统计学意义。可选择适应证肾部分切除术的术后肾功能评价一直是学术讨论的热点。首先，eGFR计算公式是基于血肌酐水平、性别、年龄、种族等指标的慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）估算模型[11-12]，适用于CKD人群的风险预测，可选择适应证肾部分切除术后患者多无罹患CKD，且血肌酐易波动，因此，eGFR下降百分比的改善是否稳定存在有待进一步研究。其次，肾部分切除术后患者肾功能的损害除手术相关因素外，还有全身合并症（糖尿病、高血压病等）的作用，两者也存在相互影响的过程，尤其是远期肾功能的评价，文献报道全身合并症相关的肾功能损害作用更大[13]。再次，肾部分切除术后健侧肾功能往往会出现一定程度的代偿。我们既往报道了59例肾动脉主干阻断肾部分切除术患者术后1年的分肾功能ECT-GFR随访结果，虽然健侧肾功能较术前平均代偿性增高可达12%，但总肾功能平均下降仍达13%[14]，本研究中主干阻断组的随访结果与此相仿。我们还发现分支阻断组术侧分肾功能下降和健侧分肾功能代偿均优于主干阻断组，说明健侧肾功能代偿程度跟术侧肾脏是否经历肾动脉完全阻断有一定关系。综上所述，经严格选择的患者行机器人辅助腹腔镜肾部分切除术时，采用肾动脉分支阻断与主干阻断相比，能更好地保护肾功能，且不明显增加手术风险。